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1ER APELLIDO

2º APELLIDO

 

 

 

 

DNI DE LA MADRE

TELÉFONO

PROFESIÓN

 

 

 

 

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DOMICILIO FAMILIAR

CP

LOCALIDAD

PROVINCIA

 

 

 

MURCIA

 

NOMBRE DEL NIÑO/A

1ER APELLIDO

2º APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO

 

 

 

 

 

Centro de estudios

Curso

Grado

Diagnosticado

 

 

 

sí / no

 

Otros Datos:

 

30€ CUOTA ANUAL

Nº CUENTA  ES691 4910001253000080530

 

IMPORTANTE: EL INGRESO SE REALIZARÁ A NOMBRE DEL NIÑO/A


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